Neue Leitlinie zur Behandlung der Gonarthrose

Seit dem 24.01.2018 liegt ein neue Leitlinie zur Behandlung von Patienten mit degenerativen Veränderungen des Kniegelenks, einer sogenannten Gonarthrose vor.
Sie bietet Medizinern und Patienten Informationen zum Krankheitsbild und gibt evidenzbasierte Empfehlungen zu verschiedenen Therapieansätzen. Die S2k-Leitlinie wurde federführend von der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) unter Beteiligung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) und der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) sowie elf weiteren Fachgesellschaften entwickelt.

Die neue Leitlinie zur Gonarthrose stellt kontrovers diskutierte Therapien und ihre Wirksamkeit mit der verfügbaren Fachliteratur transparent dar und gibt praktikable Entscheidungshilfen für den ärztlichen Alltag. Ziel ist es, die Sicherheit bei der Diagnose und Behandlung der Gonarthrose zu erhöhen. Die Leitlinie richtet sich an Ärzte aus Orthopädie und Unfallchirurgie, aus der Inneren Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie, an Angehörige nicht-ärztlicher Berufsgruppen wie Physio- und Ergotherapeuten, Rehabilitationsmediziner und Psychologen sowie an Patienten.

Die Leitlinie gibt unter anderem folgende grundlegende Empfehlungen:

1. Die Diagnose der Gonarthrose soll klinisch und radiologisch gestellt werden
2. Das Ausmaß der Gelenkschädigung soll nach radiologischen Kriterien klassifiziert werden.
3. Die Therapie soll anhand eines individuellen Versorgungsplans in gemeinsamer Entscheidungsfindung durch Arzt und Patient erfolgen

Präventive Empfehlungen:

1. Eine Kontrolle des Gewichts soll den Patienten empfohlen werden

Medikamentöse Therapie:

1. Zunächst sollte eine Therapie mit Salben versucht werden.
2. Sollten diese nicht ausreichend helfen, können Tabletten eingesetzt werden
3. Als Tabletten werden NSAR, die sogenannten Nicht steroidalen Antirheumatika empfohlen. Bekannteste Vertreter sind Ibuprofen und Diclofenac.(Voltaren®) Paracetamol wird explizit nicht empfohlen.
4. NSAR sollten nicht zur Dauerbehandlung eingesetzt werden, sondern nur befristet bis zum Abklingen von Entzündungen. NSAR besitzen ein beachtliches Potential an gastrointestinalen, kardiovaskulären und renalen Nebenwirkungen.

Es gibt eine große Anzahl von Kontrainkationen:

  • Bekannte Ulzera und gastrointestinale Blutungen
  • Patienten mit eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion
  • Kortikosteroidtherapie
  • Antikoagolantien/Thrombozyenaggregationshemmer (Aspirin®, Marcumar,Xarelto®,Pradaxa®,Eliquis®)

Risikofaktoren sind:

  • Alter über 60 Jahre
  • Hypertonie -Herzinsuffizienz
  • Herzinfarkt, Schlaganfall, Thrombotische Ereignisse
  • Hyperlipidämie,Diabetes
  • Rauchen
  • Interaktionen bei Einnahme von blutdrucksenkenden Mitteln

5. Intraartikulär applizierte Corticosteroide können für die kurzzeitige Therapie ( 1-2 /Jahr )schmerzhafter Gonarthrosen angewendet werden. Eine Injektionsserie mit Hyaluronsäure kann bei Patienten eingesetzt werden, bei denen der Einsatz von NSAR kontraindiziert ist oder bei denen NSAR nicht ausreichend wirksam sind. Hyaluronsäure (HA) wird seit mehreren Jahrzehnten bei der symptomatischen Behandlung von Arthrosen unterschiedlicher Gelenke eingesetzt. Die intraartikuläre Applikation von Hyaluronsäure stellt aufgrund anderer Nebenwirkungen eine Behandlungsalternative zu NSAR dar, insbesondere bei Patienten, für die es Kontraindikationen für NSAR gibt. So sind unerwünschte Wirkungen nach intraartikulärer Hyaluronsäureapplikation normalerweise mild und moderat mit nur geringem Knieschmerz. Die aseptische intraartikuläre Injektion sollte leitliniengerecht durchgeführt werden.
6. Bei Patienten, bei denen ein entzündlicher Schub einer Gonarthrose (aktivierte Arthrose) im Vordergrund steht, kann die gemeinsame intraartikuläre Applikation eines Steroids mit der Hyaluronsäure in Betracht gezogen werden. Da Präparate zur intraartikulären Hyaluronsaureapplikation sich biochemisch erheblich voneinander unterscheiden, sollte die Entscheidung welches Präparat Anwendung findet individuell auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmt werden.
7. Maßnahmen der Bewegungstherapie als Kraft-, Ausdauer- und Beweglichkeitstraining sollen zur primären Behandlung der Gonarthrose angewendet werden.
8. Es gibt keinen Beleg das Chondroitinsulfat eine chondroprotektive Wirkung hat, die Daten für Glucosamin sind widersprüchlich.
9. Eine Aussage zu PRP kann nicht getroffen werden, da bisher nicht genügend Studien vorliegen. In den vorliegenden Studien zur symptomatischen Behandlung arthrotischer Veränderungen im Knie wurde PRP im Vergleich besser bewertet als Hyaluronsäure, insbesondere im frühen Arthrosestadium.